Мир вокруг нас непрерывно меняется. Банальность? Но иногда изменения происходят там, где их вовсе и не думаешь встретить. Так вот, лично для меня история с аневризмами — одна из таких занимательных загадок. Разумеется, любой человек, окончивший медицинский факультет, знает, что аневризма — это локальное, обычно мешковидное расширение сосуда (как правило, речь идёт об артериях). Как будто ничего непонятного тут нет. Однако — и это подтвердит любой врач — говоря об аневризме, почти всегда имеют в виду патологию либо артерий виллизиева круга, находящегося в полости черепа, либо самой крупной артерии во всём организме — аорты (обычно такие аневризмы связаны с атеросклерозом).
Особое значение имеет именно патология сосудов мозга — если такой «мешок» с тоненькой стенкой лопается, возникает геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг), собирающий обильную «жатву скорби» даже в цивилизованных странах. Аневризмы других артерий сегодня исключительно редки.
Говоря об аневризме, имеют в виду патологию артерий виллизиева круга, либо — аорты. Аневризмы других артерий сегодня исключительно редки.
Совсем другая картина получится, если мы посмотрим литературу XIX века — множество работ так или иначе связаны с аневризмами, но отнюдь не аорты и не мозговых сосудов. Сонные, плечевая, подключичная, подмышечная, бедренная, подколенная, лучевая и локтевая артерии — вот обычные локализации аневризм в то время.
Опаснейшая патология, поскольку разрыв такого сосудистого мешка влечёт за собой тяжелейшее кровотечение. Возьмём сочинения Н. И. Пирогова, его предшественника И. В. Буяльского или ученика Н. В. Склифосовского — и у каждого найдём немало страниц, посвящённых хирургическому лечению аневризм периферических артерий.
Более того, крупнейшая работа И. В. Буяльского — «Анатомико-хирургические таблицы, объясняющие производство операций перевязывания больших артерий» (1828) своей главной целью имела как раз помощь хирургам при оперативном лечении аневризм. Автор указывает, что за 15 лет работы только на патологоанатомических вскрытиях им исследовано около 50 крупных артериальных аневризм, развившихся, конечно, не в мозговых артериях. Диссертация Буяльского на степень доктора медицины так и называлась: Dissertatio medico-chirurgica sistens momenta quaedam aneurysmatum (1823), то есть «Медико-хирургическая диссертация о некоторых моментах, касающихся аневризм».
Иностранные хирурги, такие как Ларрей или Купер, также много писали об этом предмете. Как сказал в своём «Атласе опухолей человека» (1975) известный патологоанатом Д. И. Головин, «что часто бывает, то часто и встречается».
Аневризма — опаснейшая патология. Её разрыв влечёт за собой тяжелейшее кровотечение.
Но, позвольте спросить, почему же в XIX веке часто «бывала и встречалась» патология, о которой врачи сегодня почти не имеют практического представления?
Загадка эта не только не решена — о ней, кажется, ещё даже никто не упоминал, по крайней мере, в таком виде. Однако можно предложить три гипотезы.
Первая основывается на выводе И. В. Буяльского о том, что причиной аневризм был хронический васкулит, то есть воспаление стенки артерий. Сегодня мы знаем, что причиной васкулитов чаще всего являются аллергические реакции на отложения иммунных комплексов (соединений защитных антител с компонентами микробов и вирусов — антигенами) в стенках сосудов, вызванные, например, длительно текущей хронической инфекцией. Можно предположить, что тогда, в эпоху слабой гигиены (называвшейся, что интересно, «медицинской полицией») и полного отсутствия антибиотиков и даже антисептиков, такие инфекции представляли собой совершенно обычное явление, влекли за собой васкулиты и, понятное дело, разрушение стенки артерий и развитие аневризм.
Возможно, причиной аневризм в XIX веке был хронический васкулит. Плохая гигиена, отсутствие антибиотиков — могли этому способствовать.
Вторая гипотеза — материал для неё можно найти в работах Н. В. Склифосовского — объясняет развитие аневризм последствиями повреждения сосудов при кровопусканиях.
Кровопускания тогда были очень распространены — в виде общего противовоспалительного средства, призванного ослабить, как сказали бы старые патофизиологи, «общую реактивность организма» (и это не такое уж бессмысленное утверждение).
Правда, подобное объяснение подходит в основном для так называемых артериовенозных аневризм локтевой области — места, где чаще всего производились «открытия» крови. При этом поражения, скажем, бедренной или подключичной артерии названная гипотеза не объясняет.
Наконец, можно представить, что в европейской популяции XIX века были распространены версии каких-то генов (аллели), особенно предрасполагающие к развитию аневризматических поражений сосудов. Ныне эти варианты, по-видимому, в основном утрачены — возможно, за счёт случайных процессов, а может быть, и направленного отбора. К сожалению, в обоснование этой версии пока нельзя представить ровным счётом ничего.
Может быть, в Европе XIX века были распространены версии каких-то генов, предрасполагающие к развитию аневризм. Но в обоснование этого нельзя представить ровным счётом ничего.
Нельзя сказать, что ситуация с аневризмами уникальна. На протяжении последних двух веков целый ряд болезней претерпел очень значительные изменения.
Скажем, ещё в начале ХХ столетия, по свидетельству авторитетнейшего патологоанатома А. И. Абрикосова, врачи практически не наблюдали рак лёгких, который сегодня представляет одну из самых частых злокачественных опухолей.
Туберкулёз же, напротив, сильно сдал позиции по сравнению с XIX веком.
Выдающийся онколог Л. М. Шабад пишет в воспоминаниях, как в 1920-е годы в студенческой стенгазете было опубликовано шуточное объявление: «Студент такой-то был пойман ночью при попытке поставить незаконный диагноз гипертонической болезни». Суть шутки, которую сегодня трудно понять, состояла в том, что больные гипертонией в то время представляли собой большую редкость, поэтому каждого такого пациента подолгу обследовали в клинике и детально описывали в специальной литературе.
Полагаю, мы ещё увидим фундаментальный труд, где все эти тенденции (иначе называемые не совсем однозначным термином «патоморфоз») будут тщательно описаны и проанализированы. И я совершенно уверен, что это будет один из самых полезных трудов, который поможет нам понять, откуда же берутся многие наши болезни.
